Introduction à la psychopathologie

Sommaire

Santé mentale et psychopathologie

1. Définition de la santé mentale
2. Quels sont les différents types d'altérations de la santé mentale ?

Le normal et la pathologique

Stabilité psychique et risque de rupture

1. Le rôle des mécanismes de défense

2. Structure psychique et décompensation

Structures psychiques et grands repères sur les pathologies

Eléments de contenu

Santé mentale et psychopathologie

1. Définition de la santé mentale

Le concept de Santé Mentale s’inscrit aujourd’hui dans la définition de la santé que fournit l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) consistant en un « état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive, et d’être en mesure d’apporter une contribution à la communauté ». Ainsi, la Santé Mentale contribuerait à la régulation de la vie collective, à la prospérité économique et à l’adaptation des sujets aux normes en vigueur.

Dans cette perspective, une personne en bonne santé mentale est une personne capable de s'adapter aux diverses situations de la vie, faites de frustrations et de joies, de moments difficiles à traverser ou de problèmes à résoudre. C'est donc quelqu'un qui se sent suffisamment en confiance pour s'adapter à une situation à laquelle elle ne peut rien changer ou pour travailler à la modifier si cela est possible, une personne qui vit son quotidien libre des peurs ou des blessures anciennes qui pourraient contaminer son présent et perturber sa vision du monde. De plus, quelqu'un en bonne santé mentale est capable d'éprouver du plaisir dans ses relations avec les autres.

Posséder une bonne santé mentale implique donc de parvenir à établir un équilibre entre tous les aspects de sa vie : physique, psychologique, spirituel, social et économique. Comme la santé physique, la santé psychique n'est pas statique ; elle fluctue selon les personnes, les circonstances et le contexte environnemental.

2. Quels sont les différents types d'altérations de la santé mentale

Mal-être subjectif

Sentiment d’être mal dans sa peau, nombreuses causes, génère de la tristesse, de l’anxiété, un repli sur soi, voire une irritabilité pouvant conduire à de l’agressivité réactionnelle

Trouble mental

Mental : qui concerne les activités ou entités de l’esprit ; plus lié aux capacités cognitives (intelligence, mémoire, perception, langage…) Il existe de nombreux troubles mentaux qui altèrent ces capacités parfois en raison d’une maladie neurologique, de l’âge. Exemple : Aphasie, Alzheimer…

Trouble psychique

Les manifestations de souffrances psychiques peuvent relever d’une déstructuration durable ou passagère. On est alors face à un épisode critique pour l’individu qui se traduit comme une impossibilité à s’adapter à son environnement. On parle de trouble psychique lorsqu'on présume une instabilité éphémère. Les causes peuvent être diverses, internes ou externes. Traumatisme, stress, deuil …

Folie

On parle de folie, ou de psychopathologie lorsque l'on diagnostique une difficulté plus profonde ou durable.

La maladie est une inadaptation de l’organisation profonde et fixe du sujet à des circonstances nouvelles, intérieures ou extérieures, devenues plus puissantes que les moyens de défenses dont il dispose. Souvent révélée à la suite d'une décompensation (les modalités défensives ne compensent plus) qui, selon le type d’organisation psychique de l’individu, provoque des symptômes différents.

« Parano », « hystérique », « mégalo », « maniaque », « pervers », « maso », « sado-maso » sont des termes utilisés dans le langage courant, souvent connotés négativement. Or, ces termes désignent en psychopathologie des modes de fonctionnement psychique particuliers, précis et complexes dont souffrent certains patients.

La psychopathologie, « science de la souffrance psychique » est l’étude des troubles psychiques; elle cherche à comprendre l’origine (étiologie) et les mécanismes de ces troubles.

Le normal et le pathologique

Les catégories décrites plus haut sont toutefois à manier avec beaucoup de précaution. En effet, la notion de « normalité » peut s'avérer fort dangereuse. L’histoire internationale est riche en illustrations et en abus cruels produits au nom d’une pseudo-normalité : enfermement, rejet et stigmatisation sont aujourd'hui encore trop souvent le lot de ceux qui souffrent psychiquement.

Sur un plan social, lorsque l’autre se présente à moi, j’ai tendance spontanément à le juger en fonction de mes propres normes ; s’il m’apparait avec des attitudes non conformes à mes attentes je suis enclin à le considéré anormal, fou. La notion d’autre renvoie à l’altérité. Ainsi, si je suis à mes yeux le plus fidèle représentant de la normalité, il peut m’apparaitre anormal dès qu’il fait état de sa différence.

Pour s'en dégager, interrogeons quelque peu nos rapports à la norme et nos modèles normatifs qui semblent renvoyer tantôt à des statistiques, à des règles ou encore à un idéal.

D’un point de vue médical il n’est jamais pas simple de définir la frontière entre l’individu sain et l’individu malade. C'est encore plus complexe pour le psychisme.

Pour G. Canguilhem, la frontière entre le normal et le pathologique devient imprécise pour des individus multiples considérées simultanément mais devient précise pour un seul et même individu considéré successivement car il n’y a pas qu’une variation quantitative entre l’un et l’autre ; ils ne sont pas identiques en essence.

Il décrit la maladie comme une réduction de la marge de tolérance au milieu.

Il nous alerte : l’homme normal est une création culturelle situant le fou au point de rencontre entre décret social de l’internement et connaissance juridique qui discerne les capacités des sujets de droit.

Le concept de santé mentale, lui-même reflète le rapport entretenu par notre société à l’égard de la vie psychique.

Au 19e siècle, le mouvement des aliénistes mène à faire sortir les fous de prison pour les faire entrer dans le champ du médical. L'objectif devient alors de soigner, de prendre soin.

Au début du 20e siècle, on est donc sur une distinction entre normaux et malades mentaux, les malades mentaux regroupant ensemble des troubles psychiques repérés (globalement névrosés et psychotiques + entités moins bien définies)

Avec la seconde topique freudienne, Freud cherche à penser les lignes de tensions et de fractures qui peuvent donner sens aux symptômes. C'est alors la structuration psychique qui est mise en avant. Il y a alors une évolution importante : « il n’y a pas de fossé fondamental entre l’individu réputé normal et le névrosé quant aux grandes lignes de la structure » (Bergeret page 129). La frontière s’est ainsi déplacée (l'individu névrosé sort quelque peu du champ de l'anormalité, le psychotique y reste enferré.

L’expression Santé Mentale est un vocable employé initialement par les politiques à partir des années 1950-1960, dans un contexte où la psychiatrie se laissait transformer par le mouvement désaliéniste. La nouvelle politique en matière de santé publique consistait alors à adapter les institutions aux besoins des patients et non l’inverse. Il était admis que le soin psychique ne passait plus uniquement par la médecine psychiatrique mais aussi par une dimension sociale. L. Bonnafé, médecin désaliéniste, affirmait en 1959 qu’il convenait de « mettre en place une structure fondée sur un territoire au sein duquel les divers moyens concourent à la protection de la santé mentale » [ Bonnafé, 1959].

Cette notion de Santé Mentale a définitivement pris sa place dans les politiques publiques en 1982 lorsque l’hôpital psychiatrique a été renommé Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM). Le tournant libéral n’épargnant pas les questions psychiques, les moyens mis au service de la Santé Mentale devaient répondre à des impératifs d’efficacité et de rentabilité. Le développement des neurosciences nous a ensuite fait, paradoxalement, revenir aux ambitions des psychistes du XIXème siècle : expliquer la vie psychique par les mêmes lois que celles régissant les mécanismes physiologiques.

Pour s'en dégager, le psychiatre J. Furtos propose, quant à lui, une définition de la Santé Mentale suffisamment bonne. C’est « la capacité de vivre et de souffrir dans un environnement donné et transformable, sans destructivité mais non sans révolte. Cela revient à insister sur la capacité de vivre avec autrui et de rester en lien avec soi-même, et de pouvoir investir et créer dans cet environnement, y compris des productions atypiques et non normatives. » [Furtos, 2011, p 33].

S’appuyer sur cette conceptualisation de la Santé Mentale amène à concevoir la relation thérapeutique sous un autre angle : accueillir la non-normativité de l’autre et lui permettre de se développer dans un projet d’accès à une certaine liberté, à une émancipation sous-tendue par le vocable d’autonomie.

Stabilité psychique et risques de rupture

Le rôle des mécanismes de défense

Tout Moi organisé possède des mécanismes de défense. Ce sont des processus inconscients servant à fournir du soulagement aux conflits émotionnels et à l'anxiété. Ils servent à éviter de trop importantes remises en question, à garder un équilibre suffisant, à maintenir le système tel qu’il est, pour que le moi ne s’effondre pas.

Ils sont nombreux : clivage, compensation, conversion, déni, détournement, dissociation, évitement, humour, idéalisation, passage à l'acte, projection, refoulement, régression, somatisation, sublimation, transfert… Et chaque sujet en utilise certains singulièrement.

Le plus fréquent est le refoulement ; il consiste à refouler dans l’inconscient - à faire sortir de la conscience - ce qui a été vécu. Il est représentatif des fonctions de l’inconscient : un évènement refoulé existe encore quelque part puisqu’il peut être ramené à la conscience.

La sublimation est le mécanisme de défense le plus élaboré. L’énergie initiale, vitale est canalisée, utilisée, transformée en énergie créatrice. La sublimation permet la réalisation intellectuelle et artistique ; donne accès à la conceptualisation et à la symbolisation.

Structure psychique et décompensation

Le psychisme est comme un bloc de cristal construit selon des lignes de conflit et de clivage originales qui ne varieront plus. La structure psychique est la façon dont le psychisme s’organise et se fixe durablement afin de commander son rapport au monde. Elle dépend de l’hérédité, des relations aux figures parentales, des frustrations, des traumatismes, des conflits rencontrés, des défenses organisées par le moi pour résister aux poussées des pulsions, de la réalité.

Lorsqu’une structure psychique perd ses étayages ou voit ses mécanismes de défense mis en échec, elle décompense sous forme de crise plus ou moins grave et aux conséquences plus ou moins définitives. La décompensation est un processus initié par l’effondrement des défenses soit la perte des systèmes mis en place par la personne pour s’adapter à la réalité. De façon imagée, si le cristal vient à se briser, ce sera uniquement selon les lignes de force ou de rupture établies dès le plus jeune âge et qui permettaient jusque-là au sujet de fonctionner dans un meilleur équilibre adaptatif.

La personne bascule alors avec apparition de symptômes spectaculaires (passage à l'acte, aggravation brutale des symptômes...) Cela peut aller d’une dépression réactionnelle dans le cadre d’une structure névrotique, à l’émergence d’hallucinations et d’un délire psychotique, en passant par des troubles alimentaires importants.

En revanche, s’il est correctement traité, l’individu sera en bonne santé.

Structures psychiques et grandes repères sur les pathologies

Les névroses

Les névrosés sont des sujets chez lesquels la personnalité, le moi, s’organise autour d’un refoulement, qui concerne essentiellement la sexualité. Le conflit interne se situe entre le moi et les pulsions (Ça), le refoulement des représentations pulsionnelles domine les autres défenses.

Les névroses s'expriment par des troubles dont la survenue est liée à des traumatismes psychologiques (récents ou anciens). Le sujet névrosé a une perception exacte de la réalité qui l'entoure et de son trouble qu'en général il peut décrire. Il cherche à le combattre en en recherchant les causes autour de lui. Dans l'esprit du névrosé en effet, la réalité ne présente aucune altération profonde mais seulement une certaine déformation. Les troubles, d'ordre affectif, ne diminuent en rien les facultés du malade. Il garde toute sa lucidité, toute sa raison, encore que cette dernière apparaisse sensiblement infléchie et le conduise à vivre sur ce qu'on peut appeler une « logique morose ».

Il existe plusieurs sortes de névroses : la névrose d'angoisse, le trouble panique, l'anxiété chronique; la névrose phobique; la névrose hystérique; la névrose obsessionnelle.

Les psychoses

Dans la structure psychotique, ce qui prédomine est le déni de la réalité (et éventuellement constitution d’une néo-réalité : délire ou autisme).

Déni de la réalité, et donc difficulté à s’ouvrir à la présence d’autrui avec ses propres désirs, mais aussi grande difficulté avec ses propres éprouvés : Cela donne l’impression que le sujet est traversé par ses ressentis, que « ça » s’exprime à travers lui. Le « moi » est en grande difficulté à se constituer.

En effet, la psychose représente un mode existentiel particulier de mentalisation et d’élaboration de la pensée, au niveau tant du réel (perception) que de l’imaginaire (construction fantasmatique) et du symbolique (l’usage de la langue et des mots qui est perturbé, comme si c’était un autre vocabulaire ou une autre signification). Dans la psychose, les pulsions s’expriment sans passer par la médiation du désir, les agirs se substituent à l’évocation symbolique et la langue ont une valeur plus expressive que communicative. Cliniquement, on repère différentes manifestations au sein des structures psychotiques qui vont d’un désinvestissement systématique du monde extérieur dans les troubles autistiques à une surestimation de soi-même et un mépris des autres dans certains délires paranoïaques. On peut distinguer : psychoses délirantes, psychose non délirantes, pathologies maniaco-dépressives, schizophrénie.

Les états pathologiques psychotiques perturbent réellement la vie et l’identité des personnes concernées ainsi que celle de leur entourage. Cela correspond à des moments où la personne perd le contrôle d’elle-même avec des douleurs psychiques intenses.

Les états limites (Bordeline)

A ces deux organisations (névrose et psychose) certains auteurs ajoutent des fonctionnements intermédiaires, appelés « limites ». Les sujets sont alors caractérisés par un problème de gestion des émotions (intensité, instabilité), des sautes d'humeurs fréquentes, une impulsivité, des colères, un sentiment de vide, une forte anxiété, des problèmes relationnels, un mode de pensée clivée (manichéisme : « tout bon » ou « tout mauvais »).

Le sujet ne sait pas qui il est et développe une tendance à la victimisation ; il a une image de lui instable de lui-même habituellement très négative mais pouvant alterner avec une image très positive.

Dans ce cas, l’angoisse dépressive serait évitée par la réussite d’un déni important du réel. La souffrance psychique se révèle par des conduites autodestructives qui sont l’unique moyen trouvé pour conduire à un apaisement temporaire.

Peuvent être assimilé à cette catégorie des fonctionnements et personnalités perverses qui maintiennent les autres dans un rapport d’emprise et de soumission, par absence d’accès à l’empathie. Dans les formes les plus graves dites « personnalités narcissiques perverses », celles-ci n’ont pas pu accéder à l’altérité ; elles ne parviennent donc pas à saisir le sens de la loi, laquelle est l’expression d’une volonté de faire coexister dans le collectif des différences individuelles.

Ainsi, aucun symptôme ou terme diagnostique ne peut permettre de catégoriser une personne.

Par exemple: la dépression. Est-elle liée à un deuil, liée à l’adolescence, au passage à la retraite, à une difficulté fondamentale chez la personne ? C’est donc ce qui entoure le symptôme qui est plus intéressant. Si les catégories diagnostiques servent de repères et à faire avancer les débats entre théoriciens, dans la pratique, le plus intéressant et le meilleur indicateur ce n’est pas un symptôme donné mais la place que ce symptôme occupe chez la personne.

Le fait de catégoriser les personnes par des jugements diagnostiques rigides tels que : « c’est un psychotique !! » peut être rassurant. Cela peut calmer nos propres inquiétudes face à des personnes qui dérangent par leur étrangeté, agressent, suscitent de l’effroi, etc. Mais ces jugements parlent alors plus de notre appréhension que de la réalité de la personne en question ! Plus on est inquiété par le fonctionnement d’autrui, plus on aurait tendance à employer des termes diagnostics forts et connotés péjorativement !

Il y a donc une réelle prudence à avoir dans les utilisations de ces termes. L’attention n’est pas seulement à porter sur l’autre qu’on veut secourir ou qui dérange, mais aussi sur soi et ses propres réactions.

Bibliographie

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BERGERET J., Psychologie pathologique, 1995, Paris, Masson.

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Pour aller plus loin

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